＊印の項目は必須事項ですので必ずご記入ください。

保護者氏名＊

様 例）佐藤　熊男／全角　※氏と名の間は全角スペースを入れてください。

保護者氏名　フリガナ＊

様 例）サトウ　クマオ／全角　※氏と名の間は全角スペースを入れてください。

お子様氏名＊
２名以上のお子様が参加される場合は、ご一緒に参加されるお子様のお名前・フリガナ・性別・年齢を一番下の備考欄にご記入ください

様 例）佐藤　熊子／全角　※氏と名の間は全角スペースを入れてください。

お子様氏名　フリガナ＊

様 例）サトウ　クマコ／全角　※氏と名の間は全角スペースを入れてください。

お子様の性別＊

選択して下さい 男 女

2019年4月からのお子様の年齢＊

選択して下さい 年長 年中

郵便番号＊

- 例）000-0000／半角

都道府県＊

選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 　　

市区町村＊

例）狭山市／全角 　

町名・番地＊

例）下奥富１－１－１／全角

マンション名・部屋番号

例）ベアーズマンション１０１号室／全角

電話番号＊

例）00-0000-0000あるいは000-0000-0000／半角　　※必ず番号と番号の間にハイフン（-）を入れてください。

メールアドレス＊

半角

スクールバスのご利用
※ご利用の場合、乗車する駅名を選択してください。

選択して下さい 川越 稲荷山公園 東飯能

参加者数（保護者、祖父母等）＊

選択して下さい １ ２ ３ ４

参加者数（お子様）＊

選択して下さい １ ２ ３

現在通われていらっしゃる幼稚園名、保育園名、インターナショナルプリスクール名等＊
※ご入力の際に、法人名はご入力をしないでください。
※学校法人○○○学園等はご入力をしないでください。

例）○○○幼稚園 ○○○保育園

（１）現在通われていらっしゃる幼児教室名等
※複数の幼児教室に通われていらっしゃる場合には（１）と（２）に分けてご入力をお願い申し上げます。

幼児教室名：具体的な校舎名・教室名： 例）幼児教室名：文理幼児英才教室　具体的な教室名・校舎名：池袋教室

（２）現在通われていらっしゃる幼児教室名等

幼児教室名：具体的な校舎名・教室名： 例）幼児教室名：狭山英才幼児教室　具体的な教室名・校舎名：所沢校舎

備考（質問・お問い合わせ 他）
２名以上のお子様が参加される場合は、ご一緒に参加されるお子様のお名前・フリガナ・性別・年齢をこちらにご記入ください。